대지급금 관련업무 지원비용 청구서

임금채권보장법에 따른 대지급금 관련업무 지원비용을 청구할 때 쓰는 서식이다. 청구인 정보, 활동내역, 청구금액, 입금 계좌를 적어 지방고용노동청장에게 제출한다.